ご融資プラン

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下記のフォームに必要事項をご入力のうえ、ご送信下さい。（※は必須項目です）

1. ご希望について選択してください

融資希望金額	万円
ご連絡希望時間	月　日　（※お申し込みの時間帯によっては、ご希望の時間にご連絡できない場合があります。）
ご連絡先※	自宅　事業所　携帯
当社からのご連絡方法※	会社名でご連絡　個人名でご連絡
借入希望日	月　日頃

2. 事業内容についてご入力ください

会社名（屋号）※
フリガナ※
事業内容※
事業所電話番号※
業暦※
事業所郵便番号※
事業所所在地※
従業員※	正社員名　パート・アルバイト名（※パート・アルバイトの方がいなければ、「0」をご入力ください。）
売上※	年商万円　前月売上万円
事業所の形態※	所有　賃貸
（※上記で所有を選択された場合のみ、以下■がついた項目にご入力ください。）
■構造	木造　鉄骨　鉄筋　マンション土地面積　約坪（※マンションを選択された場合は、土地面積の入力は不要です。）敷地面積　約坪築後年数　約年
事業所の名義※	本人　法人　家族　その他

3. 代表者様（あなた様）についてご入力ください

代表者名※
フリガナ※
性別※	男　女
生年月日※	年　月　日
婚姻※	既婚　未婚
配偶者は借入について※	内緒　承諾
自宅電話番号※
携帯電話番号
自宅郵便番号※
自宅住所※
自宅の形態※	持家　持マンション　賃貸　公営　その他（※持マンションを選択された場合は、マンション名、部屋番号もご入力ください。）
（※上記で持家・持マンションを選択された場合のみ、以下■がついた項目にご入力ください。）
■構造	木造　鉄骨　鉄筋　マンション土地面積　約坪（※上記でマンションを選択された場合は、土地面積の入力は不要です。）建物面積　約坪築後年数　約年
事業所の名義※	本人　家族　その他

4. 借入金の状況（該当する項目のみご入力ください）

借入金総額※	万円（※法人の場合は代表者個人の借入との合計額）（※現在借り入れが無い場合は「0」をご入力ください）
借入状況	国金・銀行・信金・信組系件　万円信販・クレジット系件　万円住宅ローン件　万円消費者・商工ローン系件　万円

5. アンケートにお答えください

当社をどこでお知りになりましたか？（1つだけ選択してください）

検索サイト　電話でのご案内　知人からの紹介　営業社員からのご案内　その他

→その他を選んだ方は、よろしければこちらへ内容をご入力ください（なお、名刺や担当者の名前の入ったパンフレットをお持ちの方は、こちらに担当者名と支店名をご記入ください）。

6. ご質問等ございましたら、ご自由にご入力ください

※お客様の個人情報のお取扱いについて、「個人情報の利用目的」にご同意ください。

個人情報の利用目的

当社が借入申込人および保証人予定者または契約者および保証人（以下｢本人様｣という）からお預かりする個人情報は、下記の利用目的の達成に必要な範囲で利用されます。
また、下記の目的の範囲を超えて利用する場合には、あらかじめ本人様の同意を得ることといたします。

（ 利 用 目 的 ）
1. 返済能力の調査のため
2. 当社の与信並びに与信後の権利の保存、管理、変更及び権利行使のため
3. お客様の本籍地に関する情報については、債務者確認及び所在確認のため
4. 当社または提携会社の取扱う与信に係わる商品、サービスの案内のため
5. 当社内部における市場調査と分析並びに商品、サービス等の開発および研究
6. 当社とお客様との取引及び交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
7. 与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れのため
8. 当社の加盟する個人信用情報機関への提供

1）申込情報の登録と他会員への提供　
　 借入申込に関する個人情報は、加盟先機関へ提供することで、
　 3ヶ月を超えない期間、当該機関に登録された上で、
　 加盟会員および提携先機関の会員からの照会に応じ提供されます。
   提供された情報は本人様の返済または支払能力の調査の目的に利用されます。

2）個人情報の利用
　 本人様の個人情報が、加盟先機関および加盟先機関と提携する個人信用情報機関に
　 登録されている場合には、その個人情報の提供を受け、
　 返済能力の調査の目的に利用します。
　 また、当社と契約締結された本人様に関しては、借入申込時以外にも、
　 契約継続中において当該個人情報の提供を受け、
　 返済能力の調査の目的に利用します。

3）本人確認情報の提供
　 本人様より取得した、本人確認に関する本人識別情報は、加盟先機関に提供され、
　 加盟先機関は、全国信用情報センター連合会加盟の個人信用情報機関に提供します。
　 提供を受けた各機関は、既に登録されている個人情報に係わる本人様の
　 同一性確認の目的に利用します。

4）契約に関する個人情報の登録
　 当社との契約に関する個人情報は、加盟先機関へ下記の期間登録されます。
　・当社との契約中および完済日から5年を超えない期間
　・延滞情報は延滞継続中
　・債権譲渡にかかわる情報は、譲渡日から1年を超えない期間
　・その他契約不履行に係る情報は、不履行発生日から5年を超えない期間

5）契約に関する個人情報の他会員への提供
　 加盟先機関に登録された契約に関する個人情報は、
　 加盟会員および提携先機関の会員からの照会に応じ提供されます。
　 提供された情報は本人様の返済または支払能力の調査の目的に利用されます。

6）開示等の手続き
　 加盟先機関に登録されている本人様の個人情報に係る開示請求または
　 当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立に関しては、
　 加盟先機関が定める手続きによって行うことができます。

7）全情連加盟の情報センターと提携する個人信用情報機関
　 各情報センターと提携する個人信用情報機関は以下のとおりです。
　・全国銀行個人信用情報センター　TEL03-3214-5020
　　主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
　　http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
　・（株）シー・アイ・シー　TEL0570-666-414
　　主に割賦販売のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
　　http://www.cic.co.jp
　・（株）日本信用情報機構　TEL0570-055-955
　　主にクレジット事業、リース事業、保証事業、貸金業等の
　　与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
　　http://www.jicc.co.jp

9. 商品等及びサービスの案内について
   当社は、お客様の個人情報について、
   お客様が当社の取扱う与信以外の商品及びサービスを希望されない場合は、
   当社からの案内は致しません。

同意しない同意する

※注意：このボタンをクリックした後は、次の画面が全て表示されるまでは、「戻る」等、別の操作をしないでください。

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