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会社名（屋号）※
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事業内容※
事業所電話番号※
業暦※
事業所郵便番号※
事業所所在地※
従業員※ 正社員 名　 パート・アルバイト 名
（※パート・アルバイトの方がいなければ、「0」をご入力ください。）
売上※ 年商 万円　 前月売上 万円
事業所の形態※ 所有　 賃貸
（※上記で所有を選択された場合のみ、以下■がついた項目にご入力ください。）
■構造 木造　 鉄骨　 鉄筋　 マンション
土地面積　約 坪
（※マンションを選択された場合は、土地面積の入力は不要です。）
敷地面積　約 坪
築後年数　約 年
事業所の名義※ 本人　 法人　 家族　 その他

3. 代表者様（あなた様）についてご入力ください

代表者名※
フリガナ※
性別※ 男　 女
生年月日※ 年　 月　 日
婚姻※ 既婚　 未婚
配偶者は借入について※ 内緒　 承諾
自宅電話番号※
携帯電話番号
自宅郵便番号※
自宅住所※
自宅の形態※ 持家　 持マンション　 賃貸　 公営　 その他
（※持マンションを選択された場合は、マンション名、部屋番号もご入力ください。）
（※上記で持家・持マンションを選択された場合のみ、以下■がついた項目にご入力ください。）
■構造 木造　 鉄骨　 鉄筋　 マンション
土地面積　約 坪
（※上記でマンションを選択された場合は、土地面積の入力は不要です。）
建物面積　約 坪
築後年数　約 年
事業所の名義※ 本人　 家族　 その他

4. 借入金の状況（該当する項目のみご入力ください）

借入金総額※ 万円
（※法人の場合は代表者個人の借入との合計額）
（※現在借り入れが無い場合は「0」をご入力ください）
借入状況 国金・銀行・信金・信組系
件　 万円
信販・クレジット系
件　 万円
住宅ローン
件　 万円
消費者・商工ローン系
件　 万円

5. アンケートにお答えください

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6. ご質問等ございましたら、ご自由にご入力ください

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